Адреса клиник
«Улица 1905 года»
VIP флебология
Присоединяйтесь к нам в соцсетях
vk.png ok.png youtube.png instagram.png
Направления

Опыт применения методики лигатурной варикосклерооблитерации

 
Медицинский центр «ЮЖНЫЙ» г. Москва
Антюфеев А.Б., Богомазов А.М., Лизанец Ю.М.

Актуальность проблемы
Несмотря на бурное развитие медицинских технологий в течении последних 15-20 лет, методы лечения варикозной болезни изменились в незначительной степени. В последние годы, все чаще появляются сообщения о применении малоинвазивных методов лечения: эндовазальная лазерная облитерация пораженных вен, минифлебэктомия, эндоскопическая диссекция перфорантных вен [2,3,4,8,7]. К сожалению, эти методы не широко распространены, так как требуют дорогостоящего оборудования и определенных технических навыков. Однако, до сих пор у нас в стране, классическая флебэктомия остается наиболее признанным, часто выполняемым и эффективным методом лечения [1,3,7]. Все эти методы имеют свои положительные и отрицательные стороны. [1,5,6]. Некоторые из них предусматривают госпитализацию больного в стационар. Следует отметить, что операционные методы применимы не всем пациентам, так как существует высокий риск проведения наркоза, особенно у больных с такой сопутствующей патологией как, перенесенные инфаркт миокарда, инсульты, бронхиальная астма и т.д. Некоторые пациенты, из-за боязни операции и наркоза, не обращаются к врачу и годами не получают адекватного лечения. Нередко, занятость больного, его интенсивный рабочий график, не позволяет ему провести несколько дней в стационаре.
 По этому, на сегодняшний день, актуальными являются малоинвазивные методики устранения варикозно расширенных вен, осуществляемые хирургами амбулаторно, в основном без госпитализации. В связи с этим, они должны быть максимально безболезненными, обладать хорошим косметическим эффектом, а так же не отрывать больного от привычного образа жизни.

Материалы и методы
С 1992 года по настоящее время в медицинском центре «ЮЖНЫЙ» применяется методика лигатурной варикосклерооблитерации. За 15 лет было выполнено 9743 вмешательства по поводу варикозной болезни нижних конечностей. Из них мужчин было 4112, женщин 5631, в возрастных группах от 19 до 76 лет. Всем пациентам перед вмешательствами проводилось стандартное предоперационное обследование, с обязательным ультразвуковым дуплексным сканированием и цветным картированием кровотока. Лигатурная варикосклерооблитерация выполнялась при 2-6 стадиях варикозной болезни по CEAP. 
Показаниями к выполнению лигирования служили: 
1 - невозможность радикального хирургического лечения из-за тяжелых сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, инсульты, бронхиальная астма и т.п.)
2 - категорический отказ пациента от операции из-за занятости или боязни перед хирургическим вмешательством и применением наркоза 
3 - диаметр вен более 1 см.

Противопоказаниями для проведения лигатурной варикосклерооблитерации были:
  • острые инфекционные или гнойные заболевания кожных покровов нижних конечностей.
  • артериопатии нижних конечностей.
  • сахарный диабет
  • беременность
  • заболевание системы крови.

Порядок выполнения методики был следующим: за 2 часа до планируемой операции больным рекомендовалось применять на места предполагаемого вмешательства крем с анестетиками, что делало менее болезненным проведение местной анестезии. Далее, в вертикальном положении больного производилась разметка будущих швов маркером. В горизонтальном положении в местах предполагаемых проколов, выполнялась местная анестезия (0.5% р-р лидокаина). После чего на подкожные вены накладывали лигатуры. 
В течении всего времени выполнения лигатурной варикосклерооблитерации, мы применяли различные шовные материалы. Монофиламентные (кетгут) и мультифиламентные нити (шелк, капрон, полиэстер). На наш взгляд, для выполнения данной методики, на сегодняшний день, наиболее подходящими является шовные материалы на основе полиэстера, так как они практически не вызывают послеоперационных нагноений, наиболее быстро инкапсулируется соединительной тканью, очень хорошо устойчивы на разрыв, растяжение и сгибание (вне зависимости от толщины нити).
Методика заключалется в наложении чрескожных узловых швов с обхватом вены, причем между вколом и выколом оставляется площадка длинной 3-4 см. Перфорантные вены перевязывались наложением крестообразных лигатур. 
После лигирования, на места проколов укладывались валики, и выполнялось эластичное бинтование. Пациенту сразу рекомендовался активный режим. В течение первых суток после манипуляции выраженный болевой синдром отмечали 15% больных, умеренный у 60%, практическое отсутствие болей отмечалось у 25% пациентов. Если трудовая деятельность больного не была связана с большими физическими нагрузками, приступать к работе он мог уже через день. С 1 дня и в течение последующих 7-10 дней, в целях профилактики тромбофлебитов пациентам выполнялись внутрикожные инъекции непрямых антикоагулянтов. После лигирования 10 дней применялась физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазеротерапия). Швы снимались на 12-14 сутки. В течение месяца, если требовалось, в функционирующие участки вен вводились склерозирующие препараты (1-3% р-ры этоксисклерола, фибровейна или тромбовар). Всего выполняли от 1 до 4 сеансов склеротерапии. Уже через две недели больные субъективно отмечали улучшение состояния, уменьшение отеков, ночных судорог.
В течение первого месяца после лигирования были следующие осложнения:
1-воспалительные явления кожи и подкожной клетчатки (покраснения, уплотнения) мы отмечали у 331 (3.4%) пациента. Связаны они были в основном с неправильным бинтованием или с раздражающим действием самих бинтов, и купировались консервативными мероприятиями.
2-образование внутри сосудистых гематом после проведения склеротерапии мы наблюдали у 1237 (12.7%). Выполнялась пункция этого участка, с последующим тугим бинтованием. У 126 (1.3%) пациентов выполнялись повторные пункции через 1 неделю. В последующем рецидивы гематом не наблюдались. 
3- Тромбозы глубоких вен у 7 человек и тромбоэмболия легочных артерий у 4 человек. Это были пациенты с ожирением, либо больные которые вопреки рекомендациям, начинали заниматься тяжелым физическим трудом в ближайший месяц после лигирования. Они были в кратчайшие сроки госпитализированы в сосудистые стационары г. Москвы. Летальных исходов не отмечено. 
Дальнейшие осмотры и оценку результатов проводили через 6,12 месяцев, 3 , 5 и 10 лет (таблица №1).
Через 6 месяцев после проведенного лечения, у 6957 (71,4% от общего числа прооперированных) пациентов варикозных узлов или рецидива заболевания в местах прошивания обнаружено не было. У 3938 (56.6%) наблюдаемых, мы отмечали слабые следы от проколов в местах лигирования. Участки пигментации в местах введения склерозирующих препаратов выявили у 1197 (17.2%) пациентов. У 932 (13.4%) человек в области лигирования появилась вторичная капиллярная сеть, которая была устранена с помощью микросклеротерапии.
Через 12 месяцев обследовалось 5466 (56,1%) пациентов. Пигментации в местах введения склерозирующих препаратов обнаружено у 382 (7%) больных. У 1109 (20.3%) пациентов обнаружены еле заметные следы от проколов. Впервые появившаяся вторичная капиллярная сеть в местах лигирования обнаружена у 464 (8.5) человек, устранена с помощью микросклеротерапии. 
Через 3 года мы наблюдали 4745 (48,7%) пациентов. У 95 (2%) человек выявлен рецидив заболевания, который потребовал повторного прошивания. При осмотре выявлены венозные притоки в области лигирования у 650 (13.7%) пациентов, а при выполнении УЗИ сканирования, у 906 (19.1%) пациентов в местах лигирования, выявлены участки функционирующих вен. В обоих случаях выполнялась склеротерапия.
Через 5 лет осмотрено 3429 (35.2%) пациентов. У 45 (1.3%) человек выявлен рецидив заболевания, который потребовал повторного прошивания. Венозные коллатерали выявлены у 734 (21.4%) пациентов. Участки функционирующих вен выявлены у 449 (13.1%) человек. В обоих случаях применялась склеротерапия.
Через 10 лет мы обследовали 2046 (21%) пациентов. У 92 (4.5%) пациентов выявлен рецидив в местах лигирования, потребовавший повторного прошивания. Коллатеральный венозный кровоток определялся у 505 (24.7%) пациентов. Участки функционирующих вен выявлены у 348 (17%) пациентов. Была так же выполнена склеротерапия.

Результаты и обсуждение
До настоящего времени основным методом лечения варикозной болезни остается оперативный. Безусловно, пациентам с клапанной недостаточностью большой и малой подкожных вен, перфорантных вен, а так же, выраженной распространенностью венозных притоков, мы в первую очередь рекомендуем именно оперативное лечение. 
Надо отметить, что лигатурная варикосклерооблитерация применялась больным с сопутствующей патологией, у которых имелись противопоказания к проведению наркоза, а так же пациентам, категорически отказывающимся от операции по различным причинам.
Предлагаемая лигатурная облитерация осуществима в амбулаторных условиях, не требует больших затрат и может выполняться одним хирургом без ассистенции, однако требует определенных технических навыков. Данный способ легко переносится, а сразу после лечения пациент активен и может заниматься трудовой деятельностью.
Наблюдаемые нами осложнения, возникающие в первый месяц после лигирования, были связаны в основном с нарушением рекомендаций, данных пациентам (неправильное бинтование, поднятие тяжестей). Местные воспалительные явления купировались в течении 2-3 дней, применением противовоспалительных и антибактериальных препаратов. Появление колатерального кровотока через 3-5 лет, безусловно связано с прогрессированием болезни и особенностями архитектоники сосудистого русла пациента. Анализ рецидивов болезни в местах лигирования, потребовавших повторных прошиваний, был связан с тем, что пациенты (как правило, иногородние) не показывались флебологу в течение 5 и более лет, а появлявшимся расширенным венам значения не придавали, так как субъективно не отмечали ни каких жалоб. Поэтому, участки функционирующих вен, в местах прошивания, не подвергались своевременной склеротерапии. 
Оценивая сроки нетрудоспособности пациентов, надо отметить, что уже через 2-3 суток после лигирования 40-60% больных не только вели активный образ жизни, но и смогли приступить к своим трудовым обязанностям (таблица №2). 
Многолетний опыт наблюдения показал, что применение лигатурной варикосклерооблитерации – это эффективная методика лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях, не требующая больших затрат.


Выводы
Лигатурная варикосклерооблитерация достаточно проста в выполнении, практически безболезненна и может применяться в амбулаторных условиях.
2. Хорошие косметические результаты и минимальное количество осложнений позволяют использовать этот метод в разных возрастных группах.
3. Экономически выгодна. Для выполнения не требуется операционная, анестезиолог, а так же применение дорогостоящего оборудования.
4. Практически все пациенты после лигирования сразу возвращаются к привычному образу жизни.
 
 
Таблица №1: Результаты лигатурной варикосклерооблитерации у пациентов в различные сроки после лечения.
 
через 6 месяцев через 12 месяцев через 3 года через 5 лет через 10 лет
К-во пациентов пришедших на осмотр 6957 5466 4745 3429 2046
Следы на коже 3938
(56.6%)
1109
(20.3%)
Пигментация 1197
(17.2%)
382
(7%)
Вторичные телеангиоэктазии в местах лигирования 932
(18.4%)
464
(8.5%)
Появление венозных колатералей 650
(13.7%)
734
(21.4%)
505
(24.7%)
Рецидивы, потребовавшие склеротерапии 906
(19.1%)
449
(13.1%)
348
(17%)
Рецидивы, потребовавшие повторного прошивания 95
(2%)
45
(1.3%)
92
(4.5%)
 
Список литературы:

1. В.С. Савельев. Флебология: Руководство для врачей. Москва- 2001 г
2. А.И. Кириенко, В.И. Ревякин. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен при варикозной болезни. Москва-1998 г
3. Е.Г. Яблоков, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев. Хроническая венозная недостаточность. Москва-1999 г.
4. А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин. Компрессионная склеротерапия. Москва-2004
5. А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин. Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при варикозной болезни. Реферат. 
 Журнал. «Ангиология и сосудистая хирургия», №1/2004
6.Guekens J, Rabe E, Bieber t. Embolia cutis medicamentosa of the foot after sclerotherapy/ Bur J Dermatol. 1999;9:132-133.
7. Frings N, Glowacki H, Subasinghe C. Major complications in varicose vein sugery-are the studies to be comhared/ Phlebologie/ 2001;30:31-35.
8.Sybrandy Jem, Van Gent W. Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforanting veins in treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up/ Vasc Surg/ 2001;33:1028-1032.