Адреса клиник
«Улица 1905 года»
VIP флебология
Присоединяйтесь к нам в соцсетях
vk.png ok.png youtube.png instagram.png
Направления

История Лазерной медицины

Открытию лазера мы обязаны исследованиям   великого ученного современности - Альберта Эйнштейна в начале XX века. Он впервые сформировал понятие вынужденного света.  В 1939 году  молодой советский учёный  В.А. Фабрикант вернулся к трудам Эйнштейна и  позднее, в 1951 году подал заявку на изобретение способа усиления излучения при помощи вынужденного испускания.  В конце 50-х годов  интенсивные теоретические и экспериментальные исследования советских и иностранных учёных вплотную подвели ученых к созданию лазера.  И только в 1960 г. американский физик Т. Мейман  получил генерацию излучения в оптическом диапазоне на рубине. Так был создан первый  твердотельный оптический лазер на рубине. В том же 1960 г. Американцы  Джаван,  Беннет и Эрриот  получили генерацию оптического излучения в электрическом разряде в смеси гелия и неона - первый газовый лазер. В 1962-1963 г.г., наряду с твердотельными и газовыми лазерами, создаются и первые полупроводниковые лазеры.

В 1964-м изобретателям лазера была присуждена Нобелевская премия. Лауреатами стали американец Чарльз Таунс и два российских физика – Николай Басов и Александр Прохоров.

Созданию первого в нашей стране специализированного научно-исследовательского учреждения в области лазерной медицины предшествовали длительные исследования по разработке лазерных медицинских аппаратов и изучению механизмов взаимодействия лазерного излучения с биологическими тканями.  В 1962-64 гг. во многих странах мира, в том числе в СССР, началось интенсивное использование указанной лазерной техники в медицине, в основном, в онкологии, офтальмологии и некоторых областях хирургии. 
Заметный прогресс лазерной хирургии в нашей стране стал возможным благодаря созданию в 1964 году углекислотного лазера — Скальпель-1. Опытный образец этой установки был разработан на оборонном предприятии НИИ «Полюс» под руководством профессора М. Ф. Стельмаха, который вместе с профессором О. К. Скобелкиным внес большой вклад в создание лазерной медицинской техники для здравоохранения в нашей стране. 
В 1978 году  при Минздраве СССР была создана первая в стране лазерная группа, основной задачей которой являлось проведение экспериментальных исследований для выяснения возможности применения высокоэнергетического лазерного излучения в медицине и, в частности, в хирургии. Проведенные  исследования показали, что при лазерном воздействии заживление ран имеет характерные особенности, заключающиеся в сокращении экссудативной фазы воспаления, раннем формировании грануляционной ткани и отсутствии грубой рубцовой деформации просвета полых органов желудочно-кишечного тракта. Эти положения явились морфологическим обоснованием широкого применения лазерного излучения в различных областях хирургии. 

С целью более широкого внедрения лазерных медицинских технологий в практику лечебно-профилактических учреждений Министерством здравоохранения СССР в 1987 году была поставлена задача организации лазерных центров в различных регионах страны. Была проведена большая организационно-методическая работа по созданию Центров лазерной хирургии в различных регионах СССР. Был подготовлен приказ Минздрава СССР N 1166 от 30.10.87 г. и приказ Минздрава РФ N 718 от 16.12.87 г. «О создании республиканских, краевых, областных и городских центров лазерной хирургии». Были  открыты лазерные хирургические и терапевтические отделения на базе НИИ и крупных многопрофильных городских больниц. Наиболее массовой формой организации лазерной службы явилось создание специализированных лазерных кабинетов на базе городских и районных больниц и поликлиник, а также диспансеров и медсанчастей. В настоящее время в различных регионах Российской Федерации функционирует около 50 лазерных центров, которые по мере внедрения низкоинтенсивных лазеров в широкую медицинскую практику стали называться Центрами лазерной хирургии и медицины. 


В  начале 90-х годов,  впервые  в нашей стране были разработаны новые уникальные лазерные технологии в хирургии пищевода и желудка, в хирургии ободочной кишки, внепеченочных желчных путей и абдоминальных паренхиматозных органов, при острых желудочно-кишечных кровотечениях и в эндоскопической хирургии, в кожно-пластической хирургии,  в экстренной и неотложной хирургии органов желудочно-кишечного тракта.  Были выполнены исследования по разработке и  апробации новых медицинских высокоэнергетических лазеров, лазерного инструментария и сшивающих аппаратов. Разработаны новые способы оперативных вмешательств с созданием лазерного механического шва с регулируемым сроком компрессии тканей, а также апробированы методики лазерных «сварных» анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта. Результаты работы обобщены в руководстве «Лазеры в хирургии»  под редакцией профессора О. К. Скобелкина, 1989 г. 

В эндоскопической хирургии были разработаны методы остановки острых желудочно-кишечных кровотечений с помощью СО-2,  АИГ-неодимового и аргонового лазеров, лазерные методы удаления полипов, ворсинчатых опухолей желудка, реканализации пищевода и толстой кишки при стенозирующих опухолях этих органов. В кожно-пластической хирургии разработаны и внедрены в клиническую практику хирургические методы лечения с применением различных типов лазеров у больных с доброкачественными и злокачественными опухолями кожи и ее придатков, гипертрофическими и келоидными рубцами, сосудистыми и пигментными поражениями и косметическими дефектами кожи. 



Под руководством руководителя отдела медико-биологических исследований, профессора В. И. Козлова были выполнены фундаментальные исследования по изучению механизмов взаимодействия различных видов лазерного излучения с биологическими тканями.  Изучены оптимальные параметры биостимулирующего влияния на систему микроциркуляции в различных органах и тканях с помощью лазерной допплерографии. Проведены исследования по изучению механизма заживления ран при воздействии различных типов лазеров. Впервые в нашей стране были проведены экспериментальные исследования по разработке методологии и технологии лазерной трансмиокардиальной реваскуляризации миокарда, которые впоследствии позволили внедрить эту технологию в клиническую кардиохирургию. 

По поручению Фармкомитета Минздрава СССР впервые в нашей стране под руководством руководителя отделения фотодинамической терапии, профессора Р. Д. Барабаша была начата разработка объективных критериев лечебной эффективности и токсичности существующих и новых отечественных фотосенсибилизаторов при фотодинамической терапии злокачественных новообразований. Проведены скрининговые исследования фотосенсибилизаторов по избирательности накопления в опухолях, их токсичности, фармакодинамики в зависимости от исходного состояния организма, лекарственной формы и путей введения препаратов. Изучены морфологические особенности фотодеструкции различных опухолей, проведены экспериментальные исследования по разработке оптимальных параметров фотодинамической деструкции опухолевой ткани. 

Внедрение в клиническую практику методов фотодинамической терапии продолжил профессор Е. Ф. Странадко. Им  были разработаны оригинальные методы лечения злокачественных новообразований наружной локализации: кожи, ранних стадий рака молочной железы, рака орофарингеальной области, в том числе опухолей неудобных локализаций — крыльев носа, ушных раковин, корня языка и ряда неопухолевых заболеваний. В последние годы проводятся исследования по разработке, клиническому испытанию и внедрению в практику новых фотосенсибилизаторов второго поколения, фотоактивных лекарственных веществ и соединений металлов для фотодинамической терапии. Разрабатываются способы доставки фотосенсибилизаторов к тканям — мишеням с целью селективности накопления. 

Применение Лазеров в Флебологии

Эндовенозная лазерная облитерация.

Сообщения о первых применениях лазеров во флебологии относятся к 1981 г. R.R. Anderson, J.A. Parrish, используя лазер на красителях с длиной волны 577 нм, вызывали повреждение микрососудов кожи. В основе технологии лежал эффект избирательного поглощения различными компонентами тканей лазерной энергии определенной длины волны, что приводило к их избирательному разрушению. В 1983 году в опытах in vivo было показано селективное повреждение окрашенных структур, клеток и их органелл. Точного «наведения» на объект воздействия также не требовалось, так как длина волны лазера  обеспечивала селективность повреждения (R.R. Anderson, J.AParrish).  В том же 1983 году в опытах на животных была показана возможность селективной коагуляции и микрососудистого гемостаза при внутрисосудистом воздействии лазерного излучения (R.R. Anderson, J.AParrish).

В 90-х гг. XX века, с появлением новых полупроводниковых структур, стало возможным производить компактные лазеры, с большим ресурсом работы при низкой себестоимости. Лазерные аппараты позволяли генерировать излучение в десятки, а затем и в сотни ватт. Постепенное развитие средств доставки лазерного излучения привело к появлению оптических волокон из кварца с минимальным поглощением световой энергии. Таким образом, к концу 90-х годов создались технические предпосылки для возникновения и развития ЭВЛО в лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей.

Опубликованные  результаты исследований, посвященных изучению оптических свойств крови (конференция Laser-Tissue Interaction, Tissue Optics, and Laser Welding III, Сан-Ремо, Италия, 1997 г.).  André Roggan с соавторами  провели работу по изучению оптических свойств крови при использовании лазерного излучения с длинами волн от 400 до 2500 нм. Результатом стали данные о поглощении энергии кровью и её оптическими составляющими (гемоглобином и водой). Были определены оптимальные длины волн лазерного излучения, максимально поглощающиеся разными веществами крови. Полученный ими график по сегодняшний день используется во всех работах по ЭВЛО.

В 1998—1999 г. появились первые сообщения C. Boné о клиническом внутрисосудистом применении диодного лазера (810 нм) для ЭВЛО при ВРВНК. Метод получил название EVLT (endovenous laser treatment).

В 2001 г . L. Navarro, R.J. Min, C. Boné обобщили и опубликовали свои данные о внутрисосудистом введении лазерного световода для доставки энергии лазерного излучения в БПВ. Авторами был использован диодный лазер с длиной волны 810 нм. После одного года наблюдений облитерация вен регистрировалась у 100 % пациентов.

Процесс тромботической окклюзии после термического воздействия лазерного излучения всесторонне изучен и детально описан в 2002 г. T.M. Proebstle с соавт. По мнению авторов, механизм ЭВЛО основан на поглощении световой энергии гемоглобином и непрямом действии тепловой энергии на стенку сосуда. В результате термического воздействия на кровь образуются пузырьки пара, которые и обладают повреждающим действием на эндотелий венозной стенки. Объем образующихся пузырьков пара коррелирует с мощностью энергии лазерного луча. При этом максимальная глубина проникновения собственно лазерного луча сквозь цельную кровь составляет 0,3 мм (при длине волны 940 нм). С момента публикации результатов этого исследования прочно укрепилось мнение о том, что само лазерное излучение не вызывает повреждение эндотелия, так как полностью поглощается гемоглобином.

В России впервые результаты использования высокоэнергетического лазера были опубликованы в 2001 году сотрудниками Медицинского центра ЦБ РФ Назаренко Г.И. и соавт. Применив новую методику у 75 пациентов, дополнив ЭВЛК кроссэктомией, авторами была получена облитерация БПВ в 92% случаев (8% реканализаций в первую неделю).

На прошедшем в 2007 г. в г. Киото (Япония) азиатском конгрессе Международного союза флебологов были доложены результаты первых рандомизированных мультицентровых исследований. Японские хирурги T.Ogawa, S. Hoshino, S.Makimura и соавт., проводили сравнения инвагинационного стриппинга и эндовенозной лазерной облитерации. Сравнивались данные УЗАС, результаты воздушной плетизмографии и показатели качества жизни по вопросникам CIVIQ2. Принципиальных отличий по перечисленным параметрам выявлено не было, однако длительность госпитализации была значимо ниже после ЭВЛО. Датские исследователи L.H.Rasmussen, L.B.Rasmussen, M.Lawaetz и др., также сравнивали результаты ЭВЛО и PIN-стриппинга по Oesh. При отсутствии принципиальных отличий между этими двумя методами, авторы указывают на более высокую стоимость ЭВЛО. Немецкий флеболог O.Gockeritz высказал мысль о необходимости создания устройства, позволяющегося автоматически изменять энергетические параметры лазерного излучения в процессе выполнения ЭВЛО, в зависимости от свойств вены. J.Kingsley (США) один из первых доложил об эффективности 1320 нм лазера, который при мощности в 6 Вт позволяет добиться стойкой облитерации БПВ в 98% случаев.

В 2008 году в Афинах (Греция) состоялся XXIII всемирный конгресс Международного общества ангиологов. Были доложены результаты ликвидации перфорантного сброса при помощи ЭВЛО. T.Proebstle (Германия) сообщил о 100% облитерации 67 перфорантных вен при потоке энергии в 50Дж. J.Elias (США) добился облитерации в 90% случаев при энергетических параметрах в 180 Дж.

В июне 2008, в г. Барселоне, на IX конференцию Европейского венозного форума собрались около 250 специалистов со всей Европы. В своём выступлении итальянский флеболог A.Cavezzi поделился своим опытом ЭВЛО. Критерием отбора пациентов служил диаметр БПВ (МПВ) не менее 5 мм и не более 10-12 мм. Автор использовал плотность потока энергии 60-80 Дж/см. В выводах доктор A.Cavezzi высказал мнение, что метод ЭВЛО имеет большое будущее, а в настоящее время нуждается в совершенствовании и стандартизации.

XV конгресс Международного союза флебологов, проходивший в 2009 г. в Монако, собрал более 1500 специалистов со всего мира. На конгрессе было доложено об испытании нового типа световодов, получивших название JACKET.  От обычных их отличает сферический рабочий конец, который позволяет создать равномерное распределение лазерной энергии по периметру сосуда. Кроме того, этот тип световодов не требует использования проводников и катетеров для заведения в сосуд. L.Kabnick (США) представил результаты рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивалась эффективность радиочастотной облитерации и ЭВЛО с катетером «JACKET». Автор не выявил принципиальных различий по продолжительности процедуры, скорости послеоперационной реабилитации, эффективности облитерации и частоте осложнений. При этом стоимость расходных материалов для ЭВЛО оказалась значительно ниже.

В мае 2010 года в г. Москве состоялась VIII научно-практическая конференция Ассоциации флебологов России с международным участием. Президентом Ассоциации флебологов России академиком РАМН и РАН В.С.Савельевым были определены научные и практические направления развития современной флебологии. Эндовенозной лазерной облитерации было посвящено рекордное число сообщений, причём впервые звучали доклады, посвященные ошибкам, опасностям и осложнениям ЭВЛО. Факт появления выступлений такой тематики говорит о постепенной смене увлечённости этим методом на переосмысленный и осторожный подход за счёт накопленного опыта.

Опыт ЭВЛО в МОЦ ЮЖНЫЙ

В МОЦ Южный  ЭВЛО проводится с 2005  года. Технология активно применяется  в амбулаторных условиях на базе обеих клиник. Опыт лечения с применением ЭВЛО составляет более 3000 пациентов.  По нашим исследованиям, полная окклюзия БПВ (МПВ) в отдаленном периоде достигается у 96% оперированных больных. На современном этапе  мы применяем радиальные лазеры с длиной волны 1470 НМ, которые являются наиболее эффективными для проведения ЭВЛО.

 Чрезкожная  лазерная коагуляция.

Успешное применение лазеров при лечении телеангиоэктазий на лице послужило основанием опробовать этот метод для лечения ретикулярного варикоза на ногах. Кроме того, метод склеротерапии технически сложен для удаления сосудов диаметром менее 1мм и имеет такие неблагоприятные побочные эффекты, как возникновение гиперпигментации и эпидермального некроза (при экстравазальном введении вещества).

По данным литературы наилучший результат при использовании лазеров на парах меди отмечен для сосудов диаметром 0.1-0.3мм, расположенных на лице (эффективность до 90%).

Для обработки крупных и глубоких сосудов использовались лазеры, в которых поглощение в гемоглобине и рассеивание в коже выражены несколько слабее. В этом случае можно было бы достичь близкого к однородному прогрева и склерозирования относительно крупных и глубоких сосудов в соответствии с тем же принципом селективного фототермолиза. Этим требованиям удовлетворяют лазеры в ближнем инфракрасном диапазоне: александритовый (755нм), диодный (810, 940, 970нм), Nd-YAG (1064нм).

Оксигемоглобин поглощает при 755 и 1064нм очень слабо, и селективный фототермолиз, скорее всего, будет сопряжен с повышенной вероятностью термоповреждения кожи, поэтому роль александритового и Nd-YAG лазеров, скорее, вспомогаетльная, чем основная. Наиболее перспективными для селективного склерозирования сосудов до 1.5мм в диаметре представляются диодные лазеры с диапозоном  810-970нм. В этом диапазоне рассеивание достаточно низкое, а оксигемоглобиновое поглощение относительно невысокое, что обеспечивает прогрев сосудов по всему сечению. Таким образом, желто-зеленые лазеры, излучающие на длине волны 532нм, а также александритовый и Nd-YAG лазеры наиболее эффективны и безопасны для лечения поверхностных сосудов диаметром до 0.5мм (в основном, на лице). Что касается наиболее крупных сосудов на нижних конечностях, то более результативными являются диодные лазеры в диапазоне 800-1000нм. В случае сосудов с диаметром, превышающим 1.5мм, наиболее эффективным методом остается микросклеротерапия..